실손보험 치료비 제대로 지급안한 보험사…본인부담상한제 탓만

소비자원 조사…본인부담상한액 임의산정해 청구 보험금 삭감하기도

[서울=경기일보/민현배 기자] 실손의료보험 가입자가 보험금을 청구했을 때 보험사가 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서는 감액하는 등 치료비를 제대로 지급하지 않는 것으로 나타났다.

한국소비자원이 최근 3년간 1372소비자상담센터에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자상담은 총 62건으로, 지난해에는 2014년 대비 237.5% 증가했다고 1일 밝혔다.

‘본인부담상한제’는 2004년 7월 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 서민 가계 파탄을 방지하고자 도입됐다. 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년간 지불한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액(2017년 기준 122~514만원)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려준다. 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분된다.

하지만 2009년 9월 실손의료보험 표준약관의 ‘보상하지 않는 사항’으로 본인부담상한제를 포함해 소득분위가 낮은 서민의 경우 보험금이 더 적게 지급되는 등 불합리하게 적용된 사례가 나왔다.

소비자상담 유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았다. 기지급한 보험금의 반환(환수)을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서(반환 각서)를 작성 받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등의 순으로 나타났다.

또한, 전체 상담 62건 중 25.8%(16건)는 실손의료보험 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고 이를 소급적용하여 보험금을 지급하지 않았다.

생·손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과, 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있었다.

20개 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는 보험사는 8개(40.0%)에 불과했고, 이들 보험사가 최근 3년 6개월간 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 2만1천949건으로, 전년도에는 2014년 대비 312.1% 증가했다.

또한, 자료제출 보험사의 65.0%(13개)는 소비자에게 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정하여 보험금을 감액하거나 지급하지 않았다. 30.0%(6개)는 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각인 것으로 분석됐다.

▲본인부담상한제가 고액(만성)·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입 된 점 ▲실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점 ▲동일한 계약조건하에서의 보험금은 형평성 있게 지급되어야 하는 점 등을 종합적으로 고려할 때 실손의료보험에서 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다는 지적이 나온다.

한국소비자원은 “실손의료보험이 합리적으로 운영될 수 있도록 본인부담상한제의 적절한 운용방안을 강구할 것을 관계부처에 건의예정이다”며 “아울러 지급실태를 지속적으로 모니터링할 것이다”고 말했다.