금융감독원, 의사소견 핑계로 보험금 안주면 제재

의료분쟁 모범규준 마련…문제 없으면 지연이자까지 지급

[서울=경기일보/백상일 기자] 의사소견을 핑계로 보험금 지급을 거절할 경우 보험사에 제재가 가해질 전망이다.

금융감독원과 생명·손해보험협회는 24일 이 같은 내용을 담은 ‘의료분쟁 매뉴얼’ 초안을 마련했다고 밝혔다.내년 1분기에 확정될 예정이다.

매뉴얼의 핵심 내용은 의료자문 남발을 금지하는 것이다. 의료자문은 보험사가 자문의로 위촉한 의사가 보험금 지급청구에 대한 소견서를 써 주는 것으로 보험사는 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감·지연하는 경우가 있었다. 직접 진료한 의사의 진단서를 서류만 본 의사의 자문서로 뒤집는 것이었다.

금감원에 따르면 2014년 5만4천399건(생보사 1만2천624건, 손보사 4만1천775건)이던 의료자문은 지난해 8만3천580건(생보사 2만9천797건, 손보사 5만3천783건)으로 53.6% 늘었다. 의료자문은 ‘보험금을 주지 않아도 된다’는 내용이 주를 이뤘다. 생보사은 올해 상반기에만 의료자문 1만4천638건으로 보험금 지급 9천902건을 거절한 것으로 나타났다.

금감원은 진단서 등 계약자의 의학적 증거가 위·변조되지 않았다면 보험금을 무조건 주는 것을 의료분쟁의 ‘조정원칙’으로 정했다.

보험사가 진단서에 문제가 있다고 판단해 의료자문을 할 경우 그 이유를 계약자에게 설명하고 동의를 얻어야 하며 자문 내용과 자문 병원도 함께 고지해야 한다. 의료자문 결과 보험금을 지급해야 하는 경우 보험사는 보험금 청구 시점부터 지연 이자를 법정 금리로 계산해 계약자에게 지급하도록 했다.

또 보험사는 앞으로 자문 의사가 속한 병원명과 전공과목, 자문 횟수를 금감원 홈페이지에 공개해야 한다.

최신 수술기법이 등장했거나 질병 원인 등에 쟁점이 있는 경우 보험사가 위촉한 개인 의사가 아닌 해당 전문의학회 등에 금감원이 직접 자문한다. 생·손보협회는 이런 내용을 ‘보험금 지급업무 관련 모범규준’에 반영하기로 했다. 보험업 감독규정상 보험사들은 보험금 지급 심사 때 이 규준을 따라야 한다.