정부, 비급여 과잉진료 막는다…5세대 실손보험 중증 중심 개편

 

의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비(非)중증·비급여 진료를 효율적으로 관리하기 위해 ‘관리급여’ 제도를 도입한다.

 

관리급여로 지정된 항목은 건강보험 체계 내에서 본인부담률이 90~95%로 설정되며 이를 통해 비급여 진료비를 통제하고 의료기관 간 가격 차이를 줄이겠다는 계획이다.

 

대통령 직속 의료개혁특별위원회 9일 한국프레스센터에서 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’를 개최해 이 같은 내용을 공개했다. 의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴된 의견을 바탕으로 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다.

 

미용·성형과 같은 비급여와 급여 진료를 동시에 받을 경우 급여 항목도 비급여로 전환해 본인이 전액 부담하도록 하는 ‘병행진료 급여 제한’ 방안도 추진된다. 이와 함께 비급여 항목 명칭 표준화, 가격 및 안전성 정보를 통합 공개하는 비급여 포털 구축, 동의서 작성 의무화 등 환자 선택권 강화를 위한 대책도 포함된다.

 

5세대 실손보험은 중증 중심으로 재편된다. 비급여 특약 보장은 대폭 축소되며, 일반 환자의 급여 자기부담률은 30~60%로 상향 조정된다. 반면 암, 뇌혈관·심장질환 등 중증 환자에 대해서는 기존 수준인 20%를 유지한다. 비중증·비급여 특약 보장은 추후 제한적으로 허용하되, 보장한도를 1천만원으로 낮추고 본인부담률을 50%로 인상한다.

 

정부는 실손보험 청구와 관련한 심사를 강화하고, 초기 가입자 전환을 유도하는 재매입 방안도 검토 중이다. 이번 개혁은 의료 남용을 줄이고 건강보험 재정을 안정화하려는 취지다.